HoLEP x RTU de próstata x cirurgia aberta (prostatectomia simples): qual é a melhor técnica em 2026?

Dr. Alexandre Sato 23 Abril

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Médico Especialista

Introdução

Quando o tratamento medicamentoso da hiperplasia benigna da próstata (HPB) deixa de funcionar — ou quando a próstata aumentada já provocou retenção urinária, cálculos vesicais, hematúria de repetição ou comprometimento renal — a cirurgia entra em cena. O paciente, então, ouve três nomes: RTU de próstata, cirurgia aberta e HoLEP. Cada técnica tem indicações, limites, vantagens e desvantagens — e a escolha não é só uma preferência do cirurgião: ela depende do tamanho da próstata, das comorbidades, do uso de anticoagulantes, da função sexual pré-operatória e da experiência da equipe.

Este artigo compara as três técnicas lado a lado, com base nas diretrizes da American Urological Association (AUA 2023), European Association of Urology (EAU 2024) e Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), e nas principais meta-análises publicadas no European Urology, Journal of Urology e BJUI. O objetivo é ajudar você — paciente, familiar ou colega médico — a entender qual é a melhor opção em cada cenário.

Quando a HPB precisa de cirurgia?

Antes de comparar as técnicas, é preciso entender quando operar. As indicações clássicas são:

• Retenção urinária aguda com falha de desmame de sonda
• Sintomas urinários moderados a graves (LUTS) refratários a medicamentos
• Hematúria recorrente de origem prostática
• Cálculos vesicais secundários à obstrução
• Infecções urinárias de repetição
• Insuficiência renal pós-renal (hidronefrose por obstrução vesical)
• Divertículos vesicais sintomáticos
• Intolerância ou contraindicação a medicamentos (tansulosina, dutasterida, finasterida)
• Escolha do paciente por tratamento definitivo, após discussão

RTU de próstata (ressecção transuretral)

O que é

A RTU (ressecção transuretral da próstata) foi, por mais de 50 anos, o padrão-ouro da cirurgia de HPB. É uma técnica endoscópica: o ressectoscópio entra pela uretra e uma alça elétrica (monopolar ou bipolar) retira fragmentos do adenoma prostático, que são enviados para análise.

Variantes

• RTU monopolar — a mais antiga, usa solução de glicina como irrigante
• RTU bipolar (TURP bipolar) — mais moderna, usa soro fisiológico e reduz risco de síndrome de RTU

Indicações ideais

• Próstatas de 30 a 80 gramas
• Pacientes sem contraindicações anestésicas
• Serviços que dispõem de bom arsenal tecnológico e cirurgião experiente

Limitações

• Tempo cirúrgico longo em próstatas grandes (> 90 min) aumenta risco de síndrome da RTU (na monopolar)
• Sangramento pode ser significativo, com necessidade eventual de transfusão
• Ressecção incompleta em próstatas > 80 g — apenas 30 a 50% do adenoma é removido
• Taxa de re-operação em 10 anos de 5–15%
• Em diretrizes internacionais, é desaconselhada em próstatas acima de 80 g

Cirurgia aberta (prostatectomia simples / adenomectomia)

O que é

A prostatectomia simples aberta — em suas variantes suprapúbica (Freyer) e retropúbica (Millin) — foi, por décadas, a única opção para próstatas muito grandes. Envolve uma incisão abdominal (10 a 15 cm) através da qual o cirurgião remove manualmente todo o adenoma, preservando a cápsula prostática.

Indicações clássicas

• Próstatas acima de 80–100 gramas (quando não há acesso ao HoLEP)
• Divertículos vesicais volumosos que exigem diverticulectomia concomitante
• Cálculos vesicais muito grandes que não podem ser fragmentados por via endoscópica

Limitações

• Incisão grande, com cicatriz definitiva
• Sangramento significativo, com risco de transfusão em até 20% dos casos
• Sondagem prolongada (7 a 14 dias)
• Internação de 4 a 7 dias
• Retorno ao trabalho em 30 a 45 dias
• Maior risco de hérnia incisional no longo prazo
• Morbidade elevada em pacientes idosos ou com comorbidades
• Contraindicada em pacientes anticoagulados que não podem suspender medicação

Em centros de referência mundiais, a cirurgia aberta perdeu espaço progressivo para o HoLEP e para a prostatectomia simples robótica.

HoLEP (Enucleação Prostática com Laser de Hólmio)

O que é

O HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate), desenvolvido pelo urologista neozelandês Peter Gilling no fim dos anos 1990, é a cirurgia aberta feita por dentro da uretra, sem corte. Com um laser de hólmio (2.100 nm), o cirurgião descola o adenoma do seu plano anatômico — como se "descascasse uma laranja" — preservando a cápsula prostática. O tecido removido é levado à bexiga, fragmentado por um morcelador e aspirado, sendo enviado para análise anatomopatológica.

Indicações

• Próstatas de qualquer tamanho — técnica classificada como "size-independent" pelas diretrizes AUA e EAU
• Pacientes anticoagulados (uso de AAS, clopidogrel, varfarina, rivaroxabana, apixabana)
• Pacientes com comorbidades cardiovasculares
• Pacientes com próstatas grandes (> 80 g) e gigantes (> 150 g)
• Pacientes que desejam o tratamento mais duradouro e com menor chance de reoperação

Vantagens comparativas

• Remove 90–95% do adenoma, independente do volume
• Hemostasia excelente (laser coagula ao mesmo tempo em que corta)
• Menor sangramento que a RTU e a cirurgia aberta
• Sem síndrome de RTU (usa soro fisiológico)
• Sem cortes externos
• Sonda por 24 horas na maioria dos casos
• Internação de 24 a 48 horas
• Retorno ao trabalho em 7 a 14 dias
• Taxa de reoperação em 10 anos inferior a 1% — a mais baixa entre todas as técnicas
• Preservação da função erétil em mais de 95% dos pacientes

Comparação direta — tabela mental

O que dizem as evidências científicas

As principais metanálises e ensaios clínicos randomizados publicados no último decênio convergem para uma conclusão clara:

• Kuntz et al. (Eur Urol, 2008) — HoLEP x cirurgia aberta: resultados funcionais equivalentes, com menos sangramento, menor internação e menor morbidade no HoLEP
• Gilling et al. (BJU Int, 2008) — acompanhamento de 7 anos: HoLEP com taxa de reoperação de 0–1% contra 4–5% da RTU
• Cornu et al. (Eur Urol, 2015, meta-análise) — HoLEP demonstra superioridade em redução de sangramento, tempo de sonda e internação
• Thomas et al. (Eur Urol, 2016) — seguimento de 12 anos: HoLEP mantém resultados funcionais sem necessidade de novas cirurgias na imensa maioria dos pacientes
• Elmansy et al. (Mayo Clinic) — HoLEP seguro e eficaz em próstatas acima de 200 g
• EAU Guidelines 2024 — recomenda HoLEP como padrão-ouro independente do tamanho prostático
• AUA Guidelines 2023 — posiciona HoLEP como uma das técnicas de primeira linha, ao lado de RTU bipolar e terapias a laser

Qual técnica é melhor para cada perfil de paciente?

Paciente com próstata de 40–60 g, jovem, sem comorbidades, sem uso de anticoagulante

→ RTU bipolar ou HoLEP — ambos oferecem excelentes resultados. HoLEP tem vantagem em durabilidade de longo prazo.

Paciente com próstata de 80–150 g

→ HoLEP é a primeira escolha em centros com experiência.

Paciente com próstata acima de 150 g (gigante)

→ HoLEP é o padrão-ouro. → Alternativa válida: prostatectomia simples robótica (em centros com acesso à plataforma). → Cirurgia aberta apenas em serviços sem acesso a técnicas minimamente invasivas.

Paciente idoso, cardiopata, em uso de AAS/clopidogrel/varfarina/DOACs

→ HoLEP — única técnica com segurança consolidada em pacientes anticoagulados.

Paciente com retenção urinária crônica e cálculo vesical

→ HoLEP + cistolitotripsia endoscópica — no mesmo tempo cirúrgico.

Paciente com divertículo vesical gigante que precisa ser ressecado

→ Avaliação individualizada. Em casos selecionados, cirurgia aberta ou robótica ainda têm papel.

Paciente que prioriza preservar ejaculação anterógrada

→ Nenhuma técnica de desobstrução prostática tradicional preserva plenamente a ejaculação. → Alternativas minimamente invasivas: UroLift, Rezum, iTind — reservadas a próstatas menores e sintomas moderados.

Fatores-chave da decisão: tamanho não é tudo

A melhor técnica não depende apenas do volume da próstata, mas de:

• Experiência do cirurgião na técnica escolhida
• Anatomia (lobo mediano volumoso, presença de divertículos, cálculos associados)
• Perfil cardiovascular (anticoagulação, comorbidades)
• Função erétil e ejaculatória pré-operatória
• Expectativa de vida e desejo de evitar re-operação
• Disponibilidade tecnológica do centro
• Custo e cobertura de convênio

Um bom urologista explica todas as opções, os riscos e os ganhos esperados — e deixa a decisão final compartilhada.

Mito frequente: "HoLEP é só mais uma cirurgia a laser"

Não. É importante entender que existem várias cirurgias prostáticas a laser — e elas não são equivalentes:

• Vaporização com laser verde (GreenLight PVP / KTP) — vaporiza o tecido, não remove adenoma completo; mais indicada em próstatas menores e médias.
• HoLEP — enucleação do adenoma inteiro, reproduzindo endoscopicamente a cirurgia aberta. É a técnica com melhor remoção de tecido, melhor durabilidade e validação em qualquer tamanho.
• ThuLEP (laser de túlio) — princípio similar ao HoLEP, com energia diferente. Resultados comparáveis em séries recentes.

HoLEP é, até 2026, a técnica a laser com maior corpo de evidência de longo prazo (> 15 anos de seguimento em séries internacionais).

E as alternativas minimamente invasivas (UroLift, Rezum, iTind)?

Para próstatas pequenas a moderadas (30–80 g), sintomas leves a moderados e pacientes que priorizam preservação da ejaculação, técnicas como UroLift, Rezum e iTind são alternativas em ascensão. Porém:

• Não removem adenoma
• Eficácia inferior à RTU, cirurgia aberta e HoLEP em sintomas graves
• Taxa de reoperação significativamente maior em 5 anos
• Não indicadas em próstatas grandes, retenção urinária refratária ou cálculo vesical

São opções intermediárias, não substitutos das cirurgias desobstrutivas clássicas.

Perguntas Frequentes :

• Qual é a melhor cirurgia para próstata aumentada? Depende do tamanho prostático, comorbidades e uso de anticoagulantes. Para a maioria dos pacientes, especialmente próstatas acima de 80 g ou em uso de anticoagulantes, o HoLEP é considerado padrão-ouro pelas diretrizes AUA e EAU. RTU bipolar e cirurgia aberta continuam válidas em cenários específicos.
• HoLEP é melhor que RTU de próstata? Em próstatas acima de 60–80 g, sim — HoLEP apresenta menor sangramento, menor tempo de sonda, menor internação e menor taxa de reoperação em 10 anos. Em próstatas menores, ambas oferecem bons resultados.
• HoLEP é melhor que cirurgia aberta? Sim, em praticamente todos os parâmetros: sem incisão, menor sangramento, menor tempo de sonda (1 dia vs 7–14), menor internação (1–2 dias vs 4–7) e retorno mais rápido ao trabalho. Resultados funcionais equivalentes.
• HoLEP serve para qualquer tamanho de próstata? Sim. Diferente da RTU, o HoLEP é "size-independent" e pode ser feito desde próstatas de 40 g até acima de 300 g, com segurança e eficácia.
• Qual cirurgia tem menos risco de impotência sexual? Todas as três preservam a função erétil em mais de 95% dos pacientes. A ejaculação retrógrada é comum (70–80%) em todas. Técnicas minimamente invasivas (UroLift, Rezum, iTind) preservam melhor a ejaculação, mas com menor eficácia em próstatas grandes.
• Posso operar a próstata usando AAS, clopidogrel ou varfarina? Sim, com HoLEP — é a única técnica com segurança consolidada em pacientes anticoagulados. RTU monopolar e cirurgia aberta exigem suspensão prévia.
• Qual cirurgia tem menor tempo de sonda vesical? HoLEP — em média 24 horas. RTU: 2–3 dias. Cirurgia aberta: 7–14 dias.
• Qual cirurgia tem menor taxa de reoperação no futuro? HoLEP, com taxa inferior a 1% em 10 anos. RTU tem 5–15% e cirurgia aberta 2–5%.
• O convênio cobre HoLEP? Não, o HOLEP ainda não consta no rol da ANS, tendo que o paciente arcar com o custo do laser.
• Qual cirurgia devo escolher se tenho próstata acima de 150 g? HoLEP é o padrão-ouro. Alternativa válida em centros robóticos: prostatectomia simples robótica. Cirurgia aberta só quando não há acesso às duas primeiras.

Conclusão

Não existe "uma cirurgia melhor para todos" — existe a melhor cirurgia para cada perfil. A RTU permanece excelente em próstatas médias e cirurgiões experientes; a cirurgia aberta ainda tem papel residual em casos complexos em serviços sem acesso a tecnologia moderna; mas, para a maioria dos pacientes — especialmente os com próstatas grandes, em uso de anticoagulantes, idosos ou que desejam um resultado definitivo com menor morbidade —, o HoLEP consolidou-se como padrão-ouro. As principais diretrizes internacionais (AUA 2023, EAU 2024) confirmam essa posição. A decisão correta começa com um urologista que domina mais de uma técnica, compreende o perfil individual do paciente e oferece a indicação mais segura, durável e com melhor qualidade de vida.

Indicação cirúrgica para próstata aumentada? Entenda a melhor técnica para você

Se você recebeu a indicação de cirurgia de próstata, tem próstata grande (>80 g), está em uso de anticoagulantes, apresentou retenção urinária ou deseja evitar cirurgia aberta, uma avaliação especializada pode mudar completamente sua experiência — do preparo à recuperação e aos resultados de longo prazo.

Analiso pessoalmente seus exames, discuto todas as alternativas (RTU, cirurgia aberta, HoLEP, alternativas minimamente invasivas) com base nas diretrizes internacionais, e indico a melhor técnica para o seu perfil — com foco em resultado definitivo, recuperação rápida e qualidade de vida urinária e sexual.

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Sobre o autor — Dr. Alexandre Sato

Dr. Alexandre Sato é urologista com dedicação ao tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna (HPB), do câncer de próstata e do câncer de bexiga. Especialista em HoLEP (Enucleação Prostática com Laser de Hólmio), realiza o procedimento em próstatas de todos os tamanhos — incluindo casos complexos acima de 150 gramas e em pacientes anticoagulados e cardiopatas.

Realiza também RTU de próstata bipolar, prostatectomia simples e radical, cistectomia radical com derivações urinárias, RTU de bexiga (RTUB/TURBT) e cirurgias urológicas minimamente invasivas. Titulado pela Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), orienta sua prática pelas diretrizes da AUA (American Urological Association) e EAU (European Association of Urology).

Acredita que o papel do urologista moderno é dominar mais de uma técnica — e indicar aquela que oferece o melhor desfecho cirúrgico, funcional e de longo prazo para cada paciente, individualmente, e não aquela que está disponível no serviço.