Rezum em pacientes anticoagulados ou com alto risco anestésico: por que é uma boa opção

Dr. Alexandre Sato 04 Junho

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Médico Especialista

Introdução

Existe um perfil clínico que coloca o urologista diante de uma escolha desconfortável: pacientes com próstata aumentada sintomática que não podem suspender seus anticoagulantes com segurança ou cujo risco anestésico é considerado elevado. Para esses homens — frequentemente idosos, cardiopatas, portadores de fibrilação atrial, com próteses valvares ou múltiplas comorbidades — a indicação de uma RTU (ressecção transuretral) ou de um HoLEP traz preocupações reais: sangramento perioperatório, descompensação cardiovascular, complicações anestésicas, internação prolongada.

O Rezum entra exatamente nesse cenário como uma das opções mais elegantes disponíveis hoje. Pelo seu mecanismo — vapor de água em aplicações curtas, sem ressecção de tecido vascularizado, com sangramento mínimo, viável sob anestesia local com sedação leve e em regime ambulatorial — ele se ajusta com surpreendente precisão às necessidades desse perfil de paciente. Este artigo explica em detalhe por que.

Por que esse perfil de paciente precisa de atenção especial

Antes de discutir as soluções, é importante entender por que esse grupo é tão delicado.

O paciente anticoagulado vive uma equação permanente entre dois riscos opostos: por um lado, o risco trombótico (AVC, embolia, infarto) caso o anticoagulante seja suspenso; por outro, o risco hemorrágico (sangramento intra ou pós-operatório) caso o procedimento seja realizado em vigência da medicação. Cada caso pede uma análise individualizada — a varfarina (Marevan) tem manejo diferente da rivaroxabana (Xarelto), da apixabana (Eliquis) ou da dabigatrana (Pradaxa); o uso de antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel, ticagrelor) adiciona outra camada de complexidade.

O paciente de alto risco anestésico é tipicamente classificado como ASA III ou ASA IV pelos anestesiologistas — escala que indica doença sistêmica grave com limitação funcional significativa. Inclui pacientes com insuficiência cardíaca, doença coronariana estabelecida, doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, insuficiência renal crônica em diálise, cirrose hepática, idade muito avançada com fragilidade. Para esses pacientes, anestesia geral ou raquidiana é tecnicamente possível mas envolve risco elevado de complicações cardiovasculares e pulmonares perioperatórias.

Esse dois grupos frequentemente se sobrepõem: o paciente idoso e cardiopata em uso de anticoagulantes acumula vulnerabilidades. Para ele, a indicação de uma cirurgia tradicional para HPB envolve uma equação de risco que muitos cirurgiões hesitam em encarar — e que muitos pacientes recusam.

O problema com as técnicas tradicionais nesse perfil

Vamos olhar para as alternativas convencionais e por que elas são problemáticas nesse contexto.

RTU (ressecção transuretral)

A RTU clássica é uma cirurgia hemorrágica. Ela exige raspagem extensa do tecido prostático, com transecção de inúmeros vasos sanguíneos dentro da próstata. Para pacientes anticoagulados, isso significa risco real de sangramento intra e pós-operatório significativo, exigindo idealmente suspensão completa da anticoagulação dias antes e reintrodução cuidadosa dias depois — uma janela em que o paciente está vulnerável a eventos trombóticos.

A anestesia exigida (raquidiana ou geral) acrescenta risco em pacientes cardiopatas ou pneumopatas.

HoLEP (enucleação a laser de holmium)

O HoLEP tem perfil hemostático superior à RTU pelo efeito coagulante do laser, sendo uma das técnicas mais usadas em pacientes anticoagulados que necessitam de procedimento definitivo. É de fato uma boa opção nesse contexto — mas continua exigindo anestesia raquidiana ou geral, internação de 1-2 dias e a curva de aprendizado significativa do cirurgião limita a disponibilidade em muitos centros.

Prostatectomia aberta ou laparoscópica

Para próstatas grandes, era a opção clássica. Hoje, com risco operatório significativamente maior, é cada vez mais reservada para casos muito específicos.

Embolização prostática (PAE)

A PAE — realizada pelo radiologista intervencionista — é uma alternativa elegante para pacientes de alto risco, especialmente os anticoagulados. Tem perfil de segurança excelente. Sua limitação é a disponibilidade (poucos centros) e o resultado em magnitude e durabilidade inferior à RTU/HoLEP.

Nesse leque, o Rezum se posiciona como uma opção urológica (não dependente de radiologia intervencionista), com perfil hemostático muito favorável, possibilidade de anestesia local com sedação leve, procedimento curto e regime ambulatorial — uma combinação rara entre as opções para HPB.

Por que o Rezum é favorável para pacientes anticoagulados

O Rezum tem características técnicas que minimizam significativamente o risco hemorrágico:

• Sem ressecção de tecido vascularizado. O procedimento não corta nem raspa tecido — apenas injeta vapor em pontos específicos. Não há transecção em massa de vasos.
• Efeito hemostático intrínseco do calor. O vapor a 103°C que causa a necrose também coagula os pequenos vasos ao redor da zona tratada. Esse efeito hemostático é parte do mecanismo, não um adicional técnico.
• Sangramento mínimo no intraoperatório. Os relatos de série de casos descrevem perdas sanguíneas geralmente insignificantes, frequentemente sem necessidade de cauterização adicional.
• Pós-operatório com hematúria leve e autolimitada. A maioria dos pacientes apresenta apenas sangramento leve transitório nos primeiros dias, controlado com a sonda vesical.

Por causa desse perfil, vários estudos e séries de casos sugerem que o Rezum pode ser realizado com menor necessidade de suspensão completa dos anticoagulantes em comparação com a RTU — embora o manejo continue sendo individualizado e em colaboração com o cardiologista. Em pacientes com antiagregação plaquetária simples (AAS em monoterapia, por exemplo), a manutenção do medicamento durante o procedimento é frequentemente viável; em pacientes com dupla antiagregação ou em uso de anticoagulantes diretos (DOACs), o manejo é mais cauteloso, idealmente com janela curta de suspensão.

Por que o Rezum é favorável em alto risco anestésico

Aqui está outro grande atrativo do Rezum para esse perfil de paciente:

Anestesia local com sedação leve é frequentemente suficiente. O procedimento é tipicamente bem tolerado com bloqueio prostático com lidocaína associado a sedação consciente leve (midazolam, fentanil em doses pequenas, propofol em titulação cuidadosa). Não há necessidade de bloqueio neuroaxial profundo nem de anestesia geral com intubação orotraqueal — duas situações que aumentam significativamente o risco cardiopulmonar.

Procedimento muito curto. Em torno de 15 a 30 minutos, comparados aos 60-90 minutos de uma RTU ou aos 60-120 minutos de um HoLEP. Quanto menor o tempo anestésico, menor a exposição ao risco.

Sem alterações hemodinâmicas significativas. Ao contrário de procedimentos que envolvem irrigação contínua com soluções (RTU monopolar) ou exposição prolongada a posicionamento de litotomia, o Rezum tem perfil estável.

Regime ambulatorial com alta no mesmo dia. Reduz o tempo de exposição hospitalar e diminui o risco de complicações pós-operatórias tardias como trombose venosa profunda, infecção hospitalar e descompensação cardiovascular tardia.

Recuperação funcional rápida. A maioria dos pacientes retorna à rotina habitual rapidamente, sem a janela de fragilidade pós-operatória prolongada característica de cirurgias maiores.

Comparação direta: Rezum vs RTU vs HoLEP nesse perfil

Perfis específicos de paciente que se beneficiam

Vamos detalhar os contextos clínicos em que o Rezum se torna particularmente vantajoso:

Pacientes com fibrilação atrial em anticoagulação crônica

O paciente em uso de varfarina (Marevan) ou de um DOAC (rivaroxabana, apixabana, dabigatrana, edoxabana) para fibrilação atrial vive sob o conflito permanente entre risco trombótico (AVC embólico) e risco hemorrágico. Suspender o anticoagulante por uma semana para uma RTU significa expor o paciente a risco elevado de evento tromboembólico durante essa janela. O Rezum permite manter a anticoagulação em casos selecionados, ou suspender por uma janela mais curta — uma equação muito mais favorável.

Pacientes com prótese valvar mecânica

Esses pacientes têm risco trombótico ainda mais elevado e sua suspensão de anticoagulação exige tipicamente ponte com heparina — algoritmo complexo e que envolve riscos próprios. O perfil de baixo sangramento do Rezum simplifica significativamente essa equação.

Pacientes em uso de dupla antiagregação após stent coronariano

Pacientes que colocaram stent farmacológico recentemente precisam manter dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel) por períodos prolongados (6 a 12 meses ou mais). Realizar uma RTU nesse período é extremamente arriscado, mas adiar o tratamento da HPB pode ser inaceitável se houver retenção urinária ou sintomas severos. O Rezum frequentemente permite tratamento sem suspensão da dupla antiagregação, em colaboração próxima com o cardiologista.

Pacientes ASA III/IV com cardiopatia significativa

Insuficiência cardíaca, doença coronariana avançada, valvopatia grave — todas essas condições aumentam o risco perioperatório. A possibilidade de fazer o Rezum sob sedação leve em ambulatório, com curta exposição anestésica, reduz drasticamente esse risco.

Pacientes pneumopatas graves (DPOC avançada, fibrose pulmonar)

Esses pacientes têm risco elevado de complicações respiratórias pós-operatórias com anestesia geral. A sedação leve do Rezum é muito mais segura.

Pacientes idosos frágeis (acima de 80 anos)

A combinação de polifarmácia, comorbidades múltiplas, fragilidade e cognição limítrofe torna procedimentos maiores particularmente arriscados nesse grupo. O Rezum oferece uma alternativa eficaz com menor impacto sistêmico.

Pacientes em retenção urinária crônica com sonda permanente

Muitos pacientes idosos vivem com sonda vesical permanente porque seus médicos consideraram a cirurgia "muito arriscada" e a manutenção indefinida do alfa-bloqueador "suficiente". O Rezum frequentemente abre a possibilidade de livrar esses pacientes da sonda permanente com risco aceitável — uma transformação real de qualidade de vida.

Como o procedimento é planejado nesse contexto

A indicação do Rezum em paciente anticoagulado ou de alto risco anestésico envolve etapas específicas:

Avaliação multidisciplinar. A discussão inclui não só urologista e anestesista, mas também cardiologista (para pacientes anticoagulados ou cardiopatas) e, quando aplicável, hematologista ou outros especialistas. A decisão de suspender ou manter o anticoagulante é sempre compartilhada, nunca unilateral.

Avaliação anestésica pré-operatória cuidadosa. Otimização das comorbidades, ajuste de medicamentos, exames complementares (ECG, ecocardiograma, função pulmonar se aplicável), e definição do plano anestésico — geralmente sedação leve combinada com bloqueio prostático local.

Estratificação do risco hemorrágico. Avaliação do tipo de anticoagulação em uso, dose, indicação, tempo desde o último evento (se houver), função renal (importante para DOACs) e plano específico de manejo perioperatório.

Plano de manejo dos anticoagulantes. Definido caso a caso. Possibilidades incluem manter o medicamento, suspender por janela curta (12-48h conforme o agente), realizar ponte com heparina (raramente necessário com Rezum), e plano de reintrodução pós-procedimento.

Sonda vesical com plano definido. Como o Rezum exige sonda por 3-7 dias, é importante planejar a logística domiciliar do paciente (auxiliar familiar, visita de enfermagem se necessário), especialmente em idosos.

Acompanhamento pós-operatório próximo. Maior frequência de consultas e contato telefônico nos primeiros 30 dias, dado o perfil de fragilidade do paciente.

Limitações importantes e situações de cautela

Apesar das vantagens, o Rezum não é solução universal nesse perfil. Algumas considerações:

• Próstatas muito grandes (>80-100 cm³) continuam respondendo melhor a HoLEP ou embolização prostática.
• Pacientes com bexiga severamente descompensada podem ter resposta funcional limitada a qualquer técnica.
• Pacientes em sangramento ativo ou com distúrbios graves de coagulação não corrigíveis exigem avaliação especial.
• Síndrome pós-embolização ou inflamação intensa transitória pode descompensar pacientes muito frágeis — um risco a ser ponderado.
• Adesão ao seguimento. Como o Rezum tem efeito progressivo, paciente que não consegue retornar para acompanhamento perde a oportunidade de ajustar expectativas e medicações.

A diferença que isso faz na vida do paciente

Para quem vive a equação trombose-versus-sangramento todos os dias, ou para quem já ouviu vários médicos dizerem "você não tem condições de operar a próstata", o Rezum frequentemente representa a primeira oportunidade real de tratar o problema urinário com risco aceitável.

Casos típicos da prática:

O paciente de 78 anos com fibrilação atrial e prótese valvar em uso de varfarina, que vivia com sonda permanente há 2 anos, e que após o Rezum voltou a urinar espontaneamente.

O paciente de 70 anos com stent coronariano recente em dupla antiagregação, que tinha indicação clara de RTU por retenção urinária aguda recorrente, mas em que o risco cirúrgico inviabilizava o procedimento — resolvido pelo Rezum sem suspender a dupla antiagregação.

O paciente de 82 anos com DPOC e cardiopatia isquêmica, que recusou várias cirurgias prévias e finalmente aceitou o Rezum porque podia ser feito "acordado", em regime ambulatorial.

Cada um desses casos representa uma transformação de qualidade de vida em uma população muitas vezes negligenciada terapeuticamente.

Perguntas frequentes

Posso fazer Rezum sem suspender minha varfarina? Em casos selecionados, sim. A decisão é individualizada e envolve conversa com seu cardiologista e urologista. Muitos pacientes mantêm a varfarina com INR controlado dentro da faixa terapêutica, com risco hemorrágico aceitável.

Estou em uso de rivaroxabana (Xarelto). Posso fazer Rezum? Tipicamente sim, com manejo cuidadoso — geralmente uma janela curta de suspensão (24-48h) pré-procedimento, conforme a função renal e a indicação. Mais simples do que o manejo para uma RTU.

Tomo AAS para coração. Preciso suspender para o Rezum? Em monoterapia (AAS isolado), frequentemente é possível manter durante o Rezum, especialmente em pacientes com alto risco trombótico. A decisão é tomada em conjunto com seu cardiologista.

Estou em dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) por stent. É seguro fazer Rezum? O Rezum é uma das poucas opções viáveis nesse cenário — frequentemente realizada sem suspender a dupla antiagregação, com excelente perfil de segurança. Avaliação individualizada essencial.

Tenho 85 anos e meu cardiologista diz que não posso fazer cirurgia. Posso fazer Rezum? Provavelmente sim. O Rezum sob sedação leve é frequentemente viável mesmo em pacientes considerados "fora de condição cirúrgica" para procedimentos maiores. A avaliação anestésica e cardiológica define isso individualmente.

Tenho prótese valvar mecânica. Como funciona o manejo? O manejo é em conjunto com seu cardiologista. O perfil hemostático favorável do Rezum simplifica essa equação em comparação com RTU. Em alguns casos, pode-se manter a anticoagulação ou usar janela curta sem ponte com heparina.

Tenho insuficiência cardíaca avançada. É arriscado? Menos arriscado do que uma RTU. A sedação leve sob anestesia local, ambulatorial, com procedimento de 15-30 minutos, é compatível com a maioria dos pacientes com IC, mesmo com função sistólica reduzida. Avaliação cardiológica pré-operatória é essencial.

Preciso de internação no Rezum? Não na maioria dos casos. É um procedimento ambulatorial com alta no mesmo dia, mesmo em pacientes complexos. Algumas exceções (pacientes muito frágeis ou com comorbidades de difícil controle) podem justificar internação curta de observação.

E quanto à sonda vesical de 3-7 dias — não é um problema em pacientes idosos? Pode ser, sim. Por isso o planejamento logístico (auxiliar em casa, visita de enfermagem se necessário, possibilidade de retorno para retirada) faz parte da indicação.

Existe alternativa ao Rezum nesse perfil? Sim. Embolização prostática (PAE) é outra excelente opção para esse perfil, dependendo da disponibilidade do radiologista intervencionista. HoLEP, em mãos experientes, também é uma alternativa viável para pacientes anticoagulados que não toleram Rezum.

Conclusão: tratamento moderno para pacientes complexos

A medicina urológica do século 21 tem uma virtude pouco celebrada: ela ampliou drasticamente o leque de tratamentos disponíveis para pacientes considerados "complexos" — anticoagulados, cardiopatas, idosos, com múltiplas comorbidades. Pacientes que, há 15 ou 20 anos, eram condenados a conviver com sondas permanentes ou medicamentos crônicos hoje têm opções reais de tratamento com risco aceitável.

O Rezum se encaixa especialmente bem nesse contexto. Sua combinação de anestesia local com sedação leve, procedimento curto, sangramento mínimo, regime ambulatorial e eficácia comprovada o torna uma das melhores opções para esse perfil de paciente. Não é solução universal — próstatas muito grandes ou pacientes muito específicos podem se beneficiar mais de outras técnicas —, mas é uma das ferramentas mais valiosas quando a equação clínica é complexa.

Se você ou um familiar se encontra nessa situação — anticoagulação crônica, alto risco cirúrgico, cardiopatia significativa, idade muito avançada — e ouviu de algum médico que "operar a próstata não é possível", vale conversar com um urologista que conheça as opções minimamente invasivas. Muitas vezes, a resposta de "não é possível" se transforma em "é possível, sim, com a técnica certa".

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Casos complexos pedem avaliação cuidadosa. Em uma consulta personalizada, conseguimos analisar seu perfil cardiológico, anestésico e urológico para definir a melhor estratégia de tratamento — com risco aceitável e ganho real em qualidade de vida.

Em uma consulta de avaliação você terá:

• Análise integrada do seu perfil clínico, incluindo medicações em uso e comorbidades
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Sobre o autor

Dr. Alexandre Sato · Urologista · CRM-SP 146.210 · RQE 61.330

Especialista em Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), o Dr. Alexandre Sato atua nas três grandes áreas da urologia moderna: tratamento da próstata aumentada (HPB), urologia oncológica e cirurgia robótica.

Dedica sua prática à urologia minimamente invasiva, com foco especial no tratamento da hiperplasia prostática benigna e na preservação da função sexual masculina. Mantém-se atualizado com as melhores práticas mundiais por meio de participação regular em congressos e publicações científicas.

Sua filosofia de atendimento: informar com clareza, decidir em conjunto e tratar com a técnica certa para cada paciente — nunca a mesma para todos.