Terapia com 177Lu-PSMA: Para Quem É Indicada e Como Funciona

Dr. Alexandre Sato 04 Maio

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Médico Especialista

Introdução

A chegada da terapia com 177Lu-PSMA-617 — comercializada como Pluvicto® — representa um dos maiores avanços da uro-oncologia da última década. Pela primeira vez, médicos podem ver e tratar o câncer de próstata avançado com a mesma molécula: o PSMA-PET/CT identifica a doença e o 177Lu-PSMA a ataca diretamente, célula por célula, em qualquer lugar do corpo. É o conceito de teranóstica — diagnóstico e terapia em um só sistema biológico.

A aprovação pelo FDA (2022), pela EMA (2022) e pela ANVISA (2023) abriu uma nova porta para pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração (mCRPC) que já passaram por hormonioterapia de nova geração e quimioterapia, oferecendo ganho real de sobrevida global, sobrevida livre de progressão radiológica e qualidade de vida, conforme demonstrado pelo estudo VISION (NEJM, 2021).

Mas, como toda terapia altamente especializada, o 177Lu-PSMA não é para qualquer paciente. Há critérios rigorosos de elegibilidade, perfil de toxicidade específico e logística de tratamento que precisam ser bem compreendidos. Neste guia, explico quem se beneficia, como o tratamento é feito, quais resultados esperar, principais efeitos colaterais e como acessar a terapia no Brasil.

O Que é a Terapia com 177Lu-PSMA?

O 177Lu-PSMA-617 é um radiofármaco de precisão composto por dois elementos acoplados:

Uma molécula que se liga ao PSMA — o antígeno de membrana específico da próstata, altamente expresso nas células do câncer.

O lutécio-177 (177Lu) — um isótopo radioativo emissor de partículas beta, com penetração tecidual curta (1-2 mm), que destrói as células ligadas ao PSMA com mínimo dano ao tecido sadio adjacente.

Quando administrado por via endovenosa, o 177Lu-PSMA circula pelo organismo, se acopla seletivamente às células tumorais que expressam PSMA — onde quer que estejam (osso, linfonodo, fígado, pulmão, leito prostático) — e libera radiação localmente, destruindo essas células de dentro para fora.

É a definição moderna de terapia molecular dirigida: trata onde precisa, poupa o que não precisa.

O Conceito de Teranóstica: Ver e Tratar Com a Mesma Molécula

A teranóstica é um dos paradigmas mais elegantes da medicina contemporânea. No câncer de próstata, ela funciona em duas etapas com a mesma "chave molecular":

1. Etapa diagnóstica — PSMA-PET/CT (68Ga ou 18F-PSMA): identifica precisamente quais lesões expressam PSMA suficiente para serem alvo da terapia.

2. Etapa terapêutica — 177Lu-PSMA-617: trata exatamente as mesmas lesões identificadas.

Sem o PSMA-PET/CT prévio mostrando expressão adequada, não há tratamento com 177Lu-PSMA. Os dois exames são inseparáveis.

Indicações Atuais: Para Quem o 177Lu-PSMA É Indicado?

Indicação aprovada (FDA, EMA, ANVISA — pós-VISION)

Câncer de próstata metastático resistente à castração (mCRPC) que:

• Já recebeu pelo menos uma linha de hormonioterapia de nova geração (enzalutamida, abiraterona, apalutamida ou darolutamida).
• Já recebeu pelo menos uma linha de quimioterapia com taxano (docetaxel, cabazitaxel) — ou tem contraindicação/recusa documentada.
• Apresenta doença PSMA-positiva ao PSMA-PET/CT, com captação significativa nas lesões de interesse.
• Não apresenta lesões discordantes PSMA-negativas clinicamente significativas.
• Apresenta função orgânica preservada (renal, hematológica, hepática) e estado funcional adequado (ECOG 0-2).

Indicações em expansão (estudos recentes — 2024-2026)

• PSMAfore (Lancet, 2024): demonstrou benefício do 177Lu-PSMA antes da quimioterapia, em pacientes com mCRPC que já progrediram a uma hormonioterapia de nova geração — sem necessidade de taxano prévio. Aprovação ampliada está em curso em diversos países.
• SPLASH e outros estudos em andamento: avaliam uso ainda mais precoce, em mHSPC (câncer metastático hormônio-sensível) e em combinação com inibidores de PARP.

A tendência clara é o uso cada vez mais precoce dessa terapia.

Quem NÃO É Candidato ao 177Lu-PSMA?

• Pacientes com doença PSMA-negativa ou heterogênea (algumas lesões captam, outras não — risco de progressão das negativas).
• Variantes neuroendócrinas puras do câncer de próstata, que tipicamente não expressam PSMA.
• Função renal, hepática ou hematológica gravemente comprometida (creatinina > 2 mg/dL, GFR < 50, plaquetas < 100.000, neutrófilos < 1.500, hemoglobina < 9 g/dL).
• Comprometimento medular ósseo extenso com risco de mielotoxicidade grave.
• Estado funcional muito comprometido (ECOG 3-4) ou expectativa de vida muito limitada.
• Incontinência urinária grave ou impossibilidade de cumprir as orientações de radioproteção pós-administração.

O Estudo VISION: O Que Mudou na Prática Clínica

O estudo VISION, publicado noNew England Journal of Medicineem 2021, foi o divisor de águas para a aprovação do 177Lu-PSMA-617:

Pacientes: 831 homens com mCRPC pós-ARSI e pós-taxano, PSMA-positivos.

Comparação: 177Lu-PSMA + melhor terapia padrão vs melhor terapia padrão isolada.

Principais resultados:

• Sobrevida global mediana: 15,3 vs 11,3 meses (redução de 38% no risco de morte).
• Sobrevida livre de progressão radiológica: 8,7 vs 3,4 meses.
• Resposta de PSA ≥50%: 46% vs 7,1%.
• Qualidade de vida e tempo até primeiro evento esquelético significativamente melhores no grupo 177Lu-PSMA.

Os resultados foram consistentes em todos os subgrupos, consolidando o 177Lu-PSMA como nova linha de tratamento padrão nesse cenário.

Como o Tratamento É Feito? Passo a Passo

Etapa 1 — Avaliação de Elegibilidade

Consulta com urologista uro-oncologista e/ou oncologista clínico para revisão de história, tratamentos prévios e estado clínico.

PSMA-PET/CT recente (geralmente nos últimos 2-3 meses) confirmando doença PSMA-positiva sem lesões discordantes significativas.

Exames laboratoriais completos: hemograma, função renal, função hepática, eletrólitos, PSA, LDH, fosfatase alcalina.

Avaliação de função renal (clearance de creatinina ou cintilografia renal em casos selecionados).

Estado funcional (ECOG) e expectativa de vida.

Etapa 2 — Planejamento e Logística

Discussão multidisciplinar (urologista, oncologista, medicina nuclear).

Orientação ao paciente e familiares sobre radioproteção (eliminação urinária do radiofármaco nos primeiros dias, contato com gestantes/crianças).

Agendamento das 6 sessões a cada 6 semanas (esquema padrão).

Etapa 3 — Aplicação

Cada sessão é realizada em ambulatório de medicina nuclear, em ambiente protegido.

Infusão endovenosa única em 5-30 minutos, com hidratação prévia e posterior.

Permanência em sala protegida por algumas horas após a infusão.

Alta no mesmo dia, com orientações de radioproteção por 3-5 dias (descarga sanitária dupla, evitar contato próximo prolongado, talheres separados nos primeiros dias).

Etapa 4 — Cintilografia Pós-Aplicação

Em geral, é realizada uma cintilografia 24-48 horas após a infusão para confirmar a captação do radiofármaco nas lesões — etapa essencial de dosimetria personalizada.

Etapa 5 — Monitorização

Antes de cada nova aplicação, são repetidos exames laboratoriais para garantir segurança hematológica, renal e hepática.

PSA é dosado periodicamente.

PSMA-PET/CT pode ser repetido após 2-3 ciclos para avaliação intermediária da resposta.

Etapa 6 — Conclusão e Seguimento

Após as 6 sessões (cerca de 7-8 meses de tratamento), realiza-se nova avaliação completa para definir se o paciente se beneficiará de novos ciclos, troca de linha terapêutica ou outras intervenções.

Efeitos Colaterais: O Que Esperar

A terapia com 177Lu-PSMA é, em geral, bem tolerada — bem mais que a quimioterapia clássica. Os principais efeitos colaterais são:

Mais comuns

• Boca seca (xerostomia): o efeito mais característico, ocorre porque as glândulas salivares também expressam PSMA fisiologicamente. Em geral é leve a moderada, mas pode persistir.
• Fadiga: moderada na maioria dos casos, melhora entre os ciclos.
• Náusea/vômitos discretos: controlados com antieméticos profiláticos.
• Diminuição do apetite e perda de peso leve.

Hematológicos

• Anemia, leucopenia e trombocitopenia: monitorados antes de cada ciclo. Suspensão temporária ou definitiva pode ser necessária se houver mielotoxicidade significativa.

Renais

• Risco baixo, mas presente, de toxicidade renal cumulativa — por isso a hidratação adequada e a monitorização de função renal são fundamentais.

Outros

• Diarreia leve, alteração paladar, lacrimejamento alterado (glândulas lacrimais também captam PSMA).

A maioria dos efeitos é manejável ambulatorialmente com medicamentos sintomáticos, hidratação e ajustes de protocolo.

Resultados Esperados

Os resultados do tratamento variam, mas em pacientes adequadamente selecionados:

Resposta de PSA ≥50% em cerca de 40-50% dos pacientes.

Estabilização ou redução de lesões em até 60-70%.

Ganho de sobrevida global comprovado em cerca de 4-5 meses em média no estudo VISION (com benefício maior em respondedores).

Melhora significativa de dor óssea, qualidade de vida e tempo até eventos esqueléticos.

Não é, na maioria dos casos, um tratamento curativo — mas oferece controle da doença, alívio sintomático e prolongamento de vida com qualidade.

Disponibilidade e Acesso no Brasil

A terapia com 177Lu-PSMA está aprovada pela ANVISA desde 2023 e disponível em centros de medicina nuclear de referência em capitais brasileiras (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre, Brasília, entre outras).

Cobertura por planos de saúde: ainda em construção, com cobertura crescente conforme inclusão no rol da ANS — em alguns casos, é necessário entrar com solicitação justificada (NATJUS) ou ação judicial.

SUS: ainda não disponível de rotina na rede pública.

Custo particular: elevado (cada ciclo na faixa de dezenas de milhares de reais), o que reforça a importância de avaliação rigorosa de elegibilidade antes de iniciar.

O Futuro da Teranóstica no Câncer de Próstata

A pesquisa em teranóstica está em explosão:

Uso mais precoce (PSMAfore, SPLASH, PSMAddition) — antes da quimioterapia e até em câncer hormônio-sensível.

Combinações com inibidores de PARP (BRCA), inibidores de PD-1/PD-L1 e novos antiandrógenos.

Novos isótopos: o 225Ac-PSMA (actínio-225, emissor alfa) já em estudos clínicos, com radiação mais potente em distância ainda menor — promessa para pacientes refratários ao 177Lu.

Personalização por dosimetria — ajuste fino da dose por paciente.

Novos alvos além do PSMA, expandindo o conceito teranóstico.

Perguntas Frequentes (FAQ)

O que é a terapia com 177Lu-PSMA?

É uma terapia teranóstica que utiliza um radiofármaco (lutécio-177 acoplado a uma molécula que se liga ao PSMA) para tratar de forma direcionada as células do câncer de próstata em qualquer parte do corpo, com mínimo dano ao tecido sadio.

Para quem o 177Lu-PSMA é indicado?

Para pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração (mCRPC) que já receberam hormonioterapia de nova geração e quimioterapia com taxano, com doença PSMA-positiva confirmada por PSMA-PET/CT e função orgânica adequada.

Quantas sessões são necessárias?

O esquema padrão é de 6 ciclos, aplicados a cada 6 semanas, totalizando aproximadamente 7-8 meses de tratamento. Em alguns casos, novos ciclos podem ser indicados após reavaliação.

O 177Lu-PSMA cura o câncer de próstata?

Na maioria dos casos não cura, mas oferece ganho de sobrevida, controle da doença, redução de dor e melhora da qualidade de vida em pacientes em fase avançada da doença.

Quais os principais efeitos colaterais?

Os mais comuns são boca seca (xerostomia), fadiga moderada, náusea leve e citopenias hematológicas (anemia, plaquetopenia, leucopenia). A maioria é leve a moderada e bem manejável ambulatorialmente.

Posso fazer 177Lu-PSMA antes da quimioterapia?

O estudo PSMAfore (2024) mostrou benefício do 177Lu-PSMA antes da quimioterapia em pacientes com mCRPC que progrediram a hormonioterapia de nova geração. Aprovações regulatórias para essa indicação estão em andamento.

O 177Lu-PSMA está disponível no Brasil?

Sim, está aprovado pela ANVISA desde 2023 e disponível em centros de medicina nuclear de referência em várias capitais. A cobertura por planos de saúde varia, e o tratamento ainda não é rotina no SUS.

Preciso ficar internado para fazer o tratamento?

Não. Cada sessão é ambulatorial: o paciente recebe a infusão, fica algumas horas em sala protegida e tem alta no mesmo dia, seguindo orientações de radioproteção por 3-5 dias.

Conclusão

A terapia com 177Lu-PSMA-617 é uma das fronteiras mais promissoras da uro-oncologia. Para o paciente certo — com mCRPC progressivo, doença PSMA-positiva e função orgânica preservada — ela oferece ganho real de sobrevida, controle de sintomas e qualidade de vida, com perfil de toxicidade superior à maioria das alternativas disponíveis.

Mas é um tratamento complexo, caro e altamente especializado. Decisões equivocadas — indicar para quem não vai responder, ou negar a quem se beneficiaria — têm impacto direto e medível sobre a vida dos pacientes. A indicação correta começa com um PSMA-PET/CT bem feito e uma avaliação multidisciplinar criteriosa.

Se você ou alguém da sua família tem câncer de próstata avançado, especialmente em fase metastática resistente à castração, vale a pena discutir com um urologista uro-oncologista a possibilidade do 177Lu-PSMA. Mesmo quando não é o momento certo, conhecer o caminho terapêutico completo já faz diferença.

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Você tem câncer de próstata metastático resistente à castração e quer saber se é candidato à terapia com 177Lu-PSMA? Cada decisão nessa fase pesa muito — e merece avaliação especializada e baseada em evidências.

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"Teranóstica é a medicina vendo e tratando com a mesma molécula. O paciente certo, no momento certo, ainda transforma o que parecia fim em mais tempo de vida com qualidade."

Sobre o Autor

Dr. Alexandre Sato — Urologista | Uro-Oncologista

Médico urologista com formação dedicada à uro-oncologia e ao manejo integral do câncer de próstata em todas as suas fases — do diagnóstico inicial às formas mais avançadas e recidivadas. Trabalho com indicação criteriosa de terapias teranósticas, integrando PSMA-PET/CT e 177Lu-PSMA-617 em parceria com centros de medicina nuclear de referência, oncologistas clínicos e radio-oncologistas.

Acompanho pacientes em todas as etapas da doença avançada: hormonioterapia de nova geração (enzalutamida, abiraterona, apalutamida, darolutamida), quimioterapia, terapia teranóstica, inibidores de PARP em casos genéticos selecionados (BRCA, ATM) e ensaios clínicos quando indicados.