Análise Crítica dos Avanços em Câncer de Bexiga no Congresso ASCO 2025

Dr. Alexandre Sato 11 Junho

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Médico Especialista

Introdução

O Congresso Anual da ASCO de 2025, complementado pelas importantes discussões do ASCO GU Symposium no início do ano, solidificou uma nova era no tratamento do carcinoma urotelial. As apresentações deste ano não apenas reforçaram novos padrões de cuidado, mas também introduziram estratégias inovadoras que prometem maior personalização e menor morbidade para os nossos pacientes. Esta análise técnica resume os dados mais impactantes e suas implicações para a prática clínica do urologista e do oncologista.

1. Câncer Urotelial Metastático (mUC): A Consolidação da Era EV+Pembrolizumabe

O principal destaque no tratamento de primeira linha do mUC continua sendo a combinação de Enfortumabe Vedotina (EV) e Pembrolizumabe. Os dados apresentados foram focados no seguimento estendido do estudo pivotal EV-302/KEYNOTE-A39.

- Dados de Destaque: As atualizações, com um seguimento mediano de aproximadamente 2.5 anos, confirmaram o benefício robusto e duradouro da combinação. A mediana de Sobrevida Global (SG) com EV+Pembro superou os 31 meses, quase o dobro dos 16 meses observados com a quimioterapia baseada em platina (HR 0.47). O benefício foi consistente em todos os subgrupos pré-especificados, incluindo pacientes elegíveis e inelegíveis à cisplatina, diferentes níveis de expressão de PD-L1 e presença de metástases viscerais.
- Análise de Resposta Completa: Uma análise exploratória de grande interesse clínico demonstrou que a taxa de resposta completa (RC) com EV+Pembro foi de 30,4%, mais que o dobro dos 14,5% da quimioterapia. Mais importante, a durabilidade dessas respostas foi notável, com uma alta probabilidade de os pacientes permanecerem em RC após 24 meses.
- Implicação Clínica: Os dados de seguimento do EV-302 solidificam, sem margem para dúvidas, EV+Pembrolizumabe como o standard of care para a vasta maioria dos pacientes com mUC em primeira linha. A profundidade e durabilidade das respostas sugerem um novo patamar de controle da doença, e o perfil de segurança, embora com toxicidades específicas que requerem manejo (neuropatia, rash cutâneo, hiperglicemia), mostrou-se manejável a longo prazo, sem novos sinais de alerta.

2. Câncer de Bexiga Não Músculo-Invasivo (NMIBC) BCG-Refratário: Horizontes Além do BCG

O manejo do NMIBC de alto risco refratário ao BCG continua sendo um dos maiores desafios clínicos. O congresso trouxe novidades sobre terapias intravesicais e a integração de agentes sistêmicos.

- Novos Agentes Intravesicais: Foram apresentados dados de seguimento de terapias como a nadofaragene firadenovec (Adstiladrin), uma terapia gênica intravesical, mostrando durabilidade das respostas completas em um cenário de "mundo real" pós-aprovação pelo FDA. Além disso, o interesse em combinações intravesicais, como gencitabina e docetaxel, continua a crescer como uma alternativa quimioterápica eficaz.
- Integração Sistêmica: O estudo ADAPT-BLADDER (Coorte 4) avaliou a combinação de durvalumabe (inibidor de PD-L1) sistêmico com a terapia intravesical de gencitabina e docetaxel. Os resultados preliminares são promissores, sugerindo que a adição da imunoterapia sistêmica pode potencializar o efeito do tratamento local, com taxas de resposta encorajadoras.
- Implicação Clínica: O paradigma de tratamento do NMIBC BCG-refratário está se expandindo. Para pacientes que desejam preservar a bexiga, múltiplas opções estão se tornando disponíveis, exigindo uma discussão cuidadosa sobre os perfis de eficácia e toxicidade de cada uma. A combinação de terapias locais e sistêmicas representa uma fronteira promissora, embora ainda em investigação.

3. Câncer de Bexiga Músculo-Invasivo (CBMI): O Avanço da Preservação Vesical e Biomarcadores

No CBMI, a terapia neoadjuvante com quimioterapia baseada em cisplatina seguida de cistectomia radical permanece como padrão. No entanto, as estratégias de preservação de órgão e o uso de biomarcadores foram temas centrais na ASCO 2025.

- Terapia Trimodal e Manutenção com Imunoterapia: O estudo em andamento SASAN-SPARING (Trials-in-Progress) exemplifica a nova tendência. Ele avalia uma estratégia de preservação da bexiga em pacientes com CBMI que obtiveram resposta clínica completa após quimioterapia neoadjuvante. Estes pacientes, em vez de prosseguirem para a cistectomia, receberão imunoterapia de manutenção com sasanlimabe (um inibidor de PD-1).
- O Papel dos Biomarcadores Líquidos (ctDNA/utDNA): Uma inovação destacada no desenho de estudos como o SASAN-SPARING é a integração da monitorização de DNA tumoral circulante (ctDNA no sangue e utDNA na urina). A ideia é usar esses biomarcadores para confirmar a resposta completa a nível molecular e monitorar a recorrência de forma minimamente invasiva, potencialmente guiando decisões sobre a necessidade de intensificar o tratamento ou proceder com uma cistectomia de resgate.
- Dados de Longo Prazo da Terapia Adjuvante: Dados atualizados de sobrevida do estudo CheckMate 274 (nivolumabe adjuvante pós-cistectomia) continuam a mostrar um benefício em sobrevida livre de doença, especialmente em pacientes com expressão de PD-L1 ≥1%, consolidando o papel da imunoterapia adjuvante para pacientes de alto risco.
- Implicação Clínica: A era da "cistectomia para todos" no CBMI está sendo desafiada. A seleção de pacientes para estratégias de preservação vesical, guiada por resposta clínica e, futuramente, por biomarcadores moleculares, é uma realidade cada vez mais próxima. O uso de ctDNA/utDNA tem o potencial de refinar o seguimento e a tomada de decisões, personalizando o tratamento de forma inédita.

Conclusão e Tendências

A oncologia urotelial apresentada na ASCO 2025 aponta para um futuro definido por:

- Combinações Potentes na Doença Avançada: O uso de ADCs + Imunoterapia (EV+Pembro) se estabeleceu como um padrão de cuidado superior, mudando a história natural do mUC.
- Expansão do Arsenal Terapêutico no NMIBC: Múltiplas opções além do BCG estão se tornando realidade, permitindo maior personalização e mais chances de preservação vesical.
- Personalização e Desescalonamento no CBMI: A busca por estratégias de preservação de órgão, guiadas por biomarcadores líquidos, é a grande fronteira, visando manter a eficácia oncológica com melhora na qualidade de vida.

A prática clínica exige, mais do que nunca, uma abordagem multidisciplinar e um profundo conhecimento das novas evidências para individualizar o tratamento do carcinoma urotelial em todos os seus estágios.