Quem é candidato ao HIFU? Seleção por risco, PSA e ressonância no câncer de próstata

Dr. Alexandre Sato 21 Setembro

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Médico Especialista

Por Dr. Alexandre Sato — Urologista | CRM-SP 146.210 · RQE 61330

Conteúdo educativo, não substitui a consulta médica.

O HIFU (ultrassom focalizado de alta intensidade) é uma das opções de terapia focal para o câncer de próstata: em vez de tratar toda a glândula, ele destrói apenas a região onde está o tumor, poupando o tecido saudável ao redor. O grande atrativo é o menor impacto sobre a continência urinária e a função sexual. Mas há uma verdade que precisa ficar clara logo no início: o HIFU não serve para todos os casos de câncer de próstata. O resultado depende, acima de tudo, de escolher bem o paciente. Este artigo explica, em linguagem direta, quem tem perfil para o HIFU — e quem não tem.

Por que a seleção do candidato é o ponto mais importante

Na terapia focal, o sucesso começa antes do tratamento, no consultório. Tratar apenas parte da próstata só faz sentido quando temos razoável certeza de onde o câncer está, quão agressivo ele é e de que não há doença escondida em outras áreas. Se essa avaliação for malfeita, corre-se o risco de deixar tumor para trás. Por isso, a indicação do HIFU se apoia em três pilares que se complementam: o grupo de risco, o PSA e a ressonância magnética multiparamétrica com biópsia dirigida.

1. Grupo de risco — o filtro inicial

O câncer de próstata localizado é classificado em faixas de risco (baixo, intermediário e alto), a partir do PSA, do toque retal/estádio e do escore de Gleason / grupo ISUP da biópsia. Esse é o primeiro filtro.

No baixo risco (ISUP 1 / Gleason 6), em geral o paciente não é candidato ao HIFU: a conduta preferida hoje é a vigilância ativa — acompanhar de perto, sem tratar, evitando efeitos colaterais desnecessários. No risco intermediário (ISUP 2–3 / Gleason 3+4 e 4+3) está o cenário ideal para a terapia focal, sobretudo quando a doença é favorável e localizada em um único foco; o Gleason 3+4 (ISUP 2) é o candidato preferencial, e o 4+3 (ISUP 3) pode ser considerado com critério, após afastar doença fora da próstata. Já no alto risco (ISUP 4–5 / Gleason ≥ 8), em regra o HIFU isolado não é indicado, pelo risco maior de doença extraprostática e micrometástases — costuma exigir tratamento de toda a glândula (cirurgia ou radioterapia).

Em resumo: o HIFU foi pensado principalmente para o câncer de risco intermediário, unifocal e confinado à próstata. Baixo risco tende à vigilância; alto risco tende ao tratamento radical.

2. O papel do PSA

O PSA ajuda a estimar a quantidade e a extensão da doença. Como referência prática usada nos consensos de terapia focal, PSA abaixo de 10 ng/mL é a faixa ideal para o HIFU; entre 10 e 20 ng/mL é aceitável em casos selecionados, com avaliação mais cuidadosa; e acima de 20 ng/mL acende o alerta para doença mais volumosa ou disseminada, o que geralmente afasta a terapia focal. Um ponto importante: a decisão nunca se baseia só no PSA. Ele é uma peça do quebra-cabeça, interpretada junto com a ressonância, a biópsia e o estádio.

3. A ressonância multiparamétrica e o PI-RADS

A ressonância magnética multiparamétrica (mpMRI) é o exame que torna a terapia focal possível: é ela que "enxerga" a lesão principal, estima o tamanho e mostra se o tumor respeita os limites da próstata. As lesões são graduadas pela escala PI-RADS (de 1 a 5), em que quanto maior o número, maior a suspeita de câncer clinicamente significativo.

Para o HIFU, o cenário favorável costuma reunir uma lesão-índice bem definida, PI-RADS 4 ou 5, compatível com a biópsia; doença unifocal (ou, no máximo, restrita a um lado da próstata), já que tumores multifocais não são candidatos ideais; volume tumoral limitado, com focos de até cerca de 1,5 mL sendo ideais e até 3 mL confinados a um hemi-lado podendo ser considerados; e ausência de sinais de extensão para fora da próstata, especialmente invasão de vesículas seminais. A localização também pesa: lesões muito anteriores ou muito próximas do ápice, perto do esfíncter, exigem planejamento redobrado.

4. A biópsia que confirma o mapa do tumor

A ressonância aponta o alvo; a biópsia dirigida confirma. O padrão atual é a biópsia por fusão (MRI-TRUS), combinada a amostras sistemáticas, com a via transperineal hoje preferida por reduzir o risco de infecção. Esse passo é o que garante que não há um foco agressivo "escondido" do outro lado da glândula.

Quem NÃO é candidato ao HIFU

Não são bons candidatos os pacientes com câncer de baixo risco (ISUP 1), em quem a melhor conduta costuma ser a vigilância ativa; os de alto risco ou doença agressiva (ISUP 4–5 / Gleason ≥ 8), pelo risco elevado de doença fora da próstata; os que têm doença fora da próstata, como invasão de vesícula seminal, linfonodos comprometidos ou metástases; os tumores multifocais e difusos, sem um alvo bem delimitado; as situações técnicas desfavoráveis, como calcificações extensas ou anatomia que impeça o ultrassom de alcançar a lesão com segurança; e quem não pode cumprir o seguimento, já que o HIFU exige acompanhamento rigoroso com PSA, nova ressonância e, quando indicado, biópsia.

HIFU não é a única opção — e essa conversa importa

Mesmo o candidato ideal ao HIFU também poderia, em muitos casos, ser tratado com cirurgia (prostatectomia radical robótica) ou radioterapia. Cada caminho tem prós e contras em controle do câncer, continência, função sexual e necessidade de retratamento. Por isso a escolha deve ser uma decisão compartilhada: o papel do urologista é apresentar, com honestidade, o que a evidência mostra para o seu caso específico — inclusive quando o HIFU não é a melhor escolha. Uma segunda opinião especializada é bem-vinda e ajuda o paciente a decidir com segurança.

Se você tem diagnóstico recente ou quer entender se o HIFU é uma opção para o seu caso, agende uma avaliação com o Dr. Alexandre Sato — urologista com formação em urologia oncológica e cirurgia (fellowship na Duke University), em São Paulo.

WhatsApp: (11) 97281-1985 · Rua Borges Lagoa, 913, Vila Clementino, São Paulo.

Perguntas frequentes

O HIFU cura o câncer de próstata? No candidato bem selecionado, o HIFU pode controlar a doença com bons resultados e menos efeitos colaterais. Não se fala em "cura garantida": parte dos pacientes pode precisar de retratamento ou de outra terapia no futuro, por isso o acompanhamento é essencial.

Preciso ter feito ressonância antes de saber se sou candidato? Sim. A ressonância multiparamétrica é indispensável para localizar e medir a lesão e para verificar se o tumor está confinado à próstata. Em geral, ela é complementada por uma biópsia dirigida por fusão.

Câncer de baixo risco pode fazer HIFU? Normalmente não é a melhor escolha. O câncer de baixo risco (ISUP 1) costuma ser acompanhado por vigilância ativa, que evita tratar — e evita efeitos colaterais — enquanto a doença permanecer indolente.

Qual PSA é aceito para o HIFU? Como referência, PSA abaixo de 10 ng/mL é o cenário ideal e valores entre 10 e 20 podem ser aceitos em casos selecionados. Acima de 20 ng/mL, a terapia focal geralmente é desaconselhada. O PSA nunca decide sozinho.

O HIFU preserva a ereção e a continência? A proposta da terapia focal é justamente reduzir esses riscos ao poupar tecido saudável, e as taxas de preservação tendem a ser melhores que as do tratamento de toda a próstata. Ainda assim, efeitos colaterais são possíveis e dependem do tamanho e da localização da lesão.

Se o HIFU não resolver, ainda posso operar ou fazer radioterapia depois? Sim. Uma das vantagens da terapia focal é preservar opções futuras: em caso de recidiva, ainda é possível repetir o HIFU, operar ou indicar radioterapia, sempre conforme a avaliação individual.