Câncer de próstata depois do HoLEP: quais tratamentos continuam possíveis?

Dr. Alexandre Sato 06 Novembro

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Médico Especialista

Resposta rápida: o HoLEP não impede o diagnóstico nem o tratamento do câncer de próstata. A vigilância ativa, a prostatectomia radical robótica, a radioterapia e, em casos selecionados, a terapia focal com HIFU continuam possíveis. A cirurgia robótica depois do HoLEP é viável e oncologicamente segura, mas é tecnicamente mais exigente, e a continência pode demorar mais para voltar. Depois do HoLEP, o PSA cai bastante e o novo valor passa a ser o ponto de partida do acompanhamento.

Por que o câncer ainda pode aparecer depois do HoLEP

A próstata tem regiões diferentes. O HoLEP retira o adenoma, o tecido benigno que cresce ao redor da uretra e causa a obstrução (a zona de transição). A parte externa, chamada zona periférica, permanece. É nela que surge a maioria dos cânceres de próstata.

Por isso:

• o HoLEP não substitui o rastreamento do câncer de próstata;
• quem fez HoLEP deve seguir com o PSA periódico, conforme a orientação do urologista.

Câncer encontrado no próprio HoLEP (câncer incidental)

Todo o tecido retirado no HoLEP vai para análise. Às vezes o patologista encontra um câncer que não aparecia nos exames anteriores. Esse é o chamado câncer incidental.

Em um estudo com 417 pacientes publicado em 2024 (BJUI Compass):

• o câncer incidental apareceu em 9,6% dos HoLEPs, cerca de 1 em cada 10;
• 72,5% eram de baixo grau (Gleason 6, ISUP 1);
• 85% foram acompanhados com vigilância ativa.

Quando o tumor incidental é mais agressivo, faz-se o estadiamento, que pode incluir ressonância e, quando indicado, PET-PSMA, e discute-se o tratamento com intenção de cura.

O PSA depois do HoLEP: o novo ponto de partida

Como boa parte da próstata é retirada, o PSA cai de forma importante depois do HoLEP. Na prática:

• o PSA medido nos primeiros meses depois da cirurgia passa a ser o novo valor de base;
• uma subida a partir desse valor merece investigação, mesmo que o número pareça “baixo” pelos padrões habituais;
• em um estudo belga com 773 homens, um primeiro PSA acima de 1,73 ng/mL depois do HoLEP foi o principal sinal de alerta para câncer diagnosticado depois. Cerca de 4% dos homens tiveram câncer diagnosticado durante o acompanhamento.

Se o PSA já estava alterado antes do HoLEP, o ideal é investigar primeiro, com ressonância e, se necessário, biópsia, e só depois operar.

Como diagnosticar o câncer depois do HoLEP

• Ressonância multiparamétrica: continua avaliando bem a zona periférica. A cavidade deixada pelo HoLEP muda a anatomia, e por isso a leitura deve ser feita por radiologista experiente.
• Biópsia: pode ser feita normalmente, de preferência por via transperineal e guiada pela ressonância.
• PET-PSMA: indicado no estadiamento de tumores de maior risco, como em qualquer paciente.

Quais tratamentos continuam possíveis

Prostatectomia radical robótica

Um estudo multicêntrico do grupo europeu de jovens urologistas (EAU-YAU) comparou homens operados com e sem HoLEP prévio:

• as margens cirúrgicas positivas foram semelhantes: 14% com HoLEP e 19% sem HoLEP;
• o controle do PSA em 6 anos também foi semelhante: 86% e 75%;
• a continência, medida como ficar sem absorventes, foi menor no grupo com HoLEP: 65% contra 79%;
• a função erétil não teve diferença significativa.

O que isso significa na prática: a cirurgia robótica depois do HoLEP é uma opção curativa válida. A dissecção do colo da bexiga é mais trabalhosa, e a experiência do cirurgião com os dois procedimentos faz diferença. O paciente deve saber que a recuperação da continência pode ser mais lenta. Em geral, aguarda-se a cicatrização do HoLEP antes da prostatectomia; o intervalo é definido caso a caso.

Radioterapia

Em uma série da Mayo Clinic com 18 homens tratados com radioterapia externa depois do HoLEP:

• não houve toxicidade urinária grave (grau 3 ou maior);
• a maioria teve apenas efeitos leves;
• não houve aumento significativo da incontinência;
• o jato urinário continuou melhor que antes do HoLEP.

Os autores chegam a sugerir que, em homens com próstata grande e obstrução importante, o HoLEP antes da radioterapia pode ajudar a reduzir os sintomas urinários do tratamento. São dados iniciais, com poucos pacientes.

Terapia focal com HIFU

O HIFU pode tratar lesões localizadas na zona periférica depois do HoLEP. A experiência publicada é menor que a da cirurgia e da radioterapia, e a indicação depende do mapeamento preciso do tumor com ressonância e biópsia.

O que perguntar ao seu urologista

• O meu PSA depois do HoLEP está dentro do esperado?
• Com que frequência devo repetir o PSA?
• Se aparecer um câncer, quais opções fazem sentido no meu caso?
• Qual é a sua experiência com prostatectomia robótica depois do HoLEP?

Perguntas frequentes

Quem fez HoLEP pode ter câncer de próstata?
Sim. A zona periférica, onde surge a maioria dos cânceres, permanece depois do HoLEP.

O HoLEP impede a cirurgia robótica?
Não. A cirurgia é viável e oncologicamente segura, embora mais exigente, e a continência pode demorar mais para voltar.

Posso fazer radioterapia depois do HoLEP?
Sim. Os estudos iniciais mostram baixa toxicidade urinária.

Como interpretar o PSA depois do HoLEP?
O valor medido nos primeiros meses vira o novo ponto de partida. Uma subida a partir dele merece investigação.

Encontraram câncer no tecido do HoLEP. E agora?
A maioria dos casos é de baixo grau e pode ser acompanhada com vigilância ativa. Tumores mais agressivos são estadiados e tratados.

Ressonância e biópsia funcionam depois do HoLEP?
Sim, de preferência com biópsia transperineal guiada por ressonância.

O HIFU é possível depois do HoLEP?
Em casos selecionados, com indicação individualizada.

Referências

1. Kretschmer A, et al.; EAU-YAU Prostate Cancer Working Party. Initial experience with radical prostatectomy following holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP).
2. Laughlin BS, et al. Toxicity and outcomes after external beam irradiation for prostate cancer in patients with prior holmium laser enucleation of the prostate: early experience. Cancer Rep. 2023;6(1):e1672.
3. Lambert E, et al. Changes in serum PSA after endoscopic enucleation of the prostate are predictive for the future diagnosis of prostate cancer. World J Urol. 2020.
4. Incidental prostate cancer after holmium laser enucleation of the prostate: critical analysis of independent risk factors and impact on surgical outcomes. BJUI Compass. 2024.
5. European Association of Urology. EAU – EANM – ESTRO – ESUR – ISUP – SIOG Guidelines on Prostate Cancer. 2025.

Sobre o autor

Dr. Alexandre Sato é urologista em São Paulo (CRM-SP 146.210 · RQE 61330). Atua nas duas frentes deste tema: o tratamento da hiperplasia benigna da próstata com HoLEP, UroLift e Rezum, e o câncer de próstata, com diagnóstico por ressonância e biópsia, vigilância ativa, cirurgia robótica e terapia focal com HIFU.

Essa visão dos dois lados ajuda a planejar o acompanhamento de quem fez HoLEP e a escolher o tratamento mais adequado se um câncer aparecer. Atende na Vila Clementino, em São Paulo.

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