Linfadenectomia na prostatectomia: quando retirar os gânglios

Dr. Alexandre Sato 11 Novembro

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Médico Especialista

Resposta rápida: a linfadenectomia é a retirada dos gânglios linfáticos da pelve durante a prostatectomia. Ela não é necessária para todos:

• tumores de baixo risco: em geral, não se retiram os gânglios;
• tumores de risco intermediário desfavorável ou alto risco: a retirada é indicada quando o risco calculado de câncer nos gânglios passa de cerca de 5% a 7%. Nesses casos, prefere-se a linfadenectomia extendida, que avalia mais regiões.

Um PET-PSMA negativo não dispensa a linfadenectomia quando o risco é relevante, porque o exame pode não ver metástases pequenas.

O que são os gânglios e por que avaliá-los

Os gânglios, ou linfonodos, são pequenas estruturas que filtram a linfa. São um dos primeiros lugares para onde o câncer de próstata pode se espalhar.

Retirar e analisar os gânglios serve para:

1. Estadiar com precisão. É a forma mais confiável de saber se há câncer nos gânglios.
2. Planejar o tratamento depois da cirurgia. Se houver gânglios comprometidos, pode ser indicada radioterapia ou hormonioterapia.
3. Possivelmente melhorar o controle da doença em tumores mais agressivos, como mostraram alguns estudos.

Quem precisa da linfadenectomia

O risco de câncer nos gânglios é estimado por nomogramas. São calculadoras validadas que usam o PSA, o escore de Gleason da biópsia, o estádio clínico e os achados da ressonância. A diretriz europeia de urologia (EAU) usa esses cálculos para indicar a linfadenectomia extendida.

Linfadenectomia limitada x extendida

As metástases nos gânglios aparecem com frequência fora da fossa obturadora, principalmente ao redor da artéria ilíaca interna. Por isso a técnica ampliada é a preferida quando a linfadenectomia é indicada.

O que dizem os estudos

O estudo brasileiro da USP

Um estudo randomizado do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/USP) comparou as duas técnicas em 300 homens com tumores de risco intermediário e alto:

• a linfadenectomia extendida retirou mais gânglios (mediana de 17 contra 3);
• ela encontrou câncer nos gânglios em 17% dos homens, contra 3,4% com a limitada;
• no grupo como um todo, não houve diferença na recorrência do PSA nem na sobrevida;
• nos tumores mais agressivos, com Gleason 4+3 ou mais (ISUP 3 a 5), a técnica extendida se associou a menos recorrência do PSA e menos metástases em cerca de 10 anos de acompanhamento (dados apresentados no congresso americano de urologia de 2026).

O estudo americano do MSKCC

Um estudo do Memorial Sloan Kettering com 1.440 homens comparou uma técnica mais limitada com outra mais ampla:

• sem diferença na recorrência do PSA;
• menos metástases com a dissecção mais ampla;
• os autores recomendam incluir os gânglios ilíacos externos, obturadores e hipogástricos.

Em resumo: a linfadenectomia ampliada não beneficia todos, mas parece trazer vantagem nos tumores mais agressivos. Por isso, a indicação é individualizada.

E o PET-PSMA? Ele substitui a linfadenectomia?

Ainda não. O PET-PSMA é muito útil para encontrar doença fora da pelve e gânglios aumentados, mas tem um limite: metástases pequenas podem passar despercebidas. Em estudos, ele identificou cerca de 40% dos gânglios comprometidos encontrados depois na cirurgia.

Na prática:

• PET-PSMA positivo nos gânglios: muda o planejamento e reforça a necessidade de tratamento mais amplo;
• PET-PSMA negativo: não dispensa a linfadenectomia quando o risco calculado é relevante.

Riscos da linfadenectomia

Na cirurgia robótica, a linfadenectomia é feita pelas mesmas incisões, sem cortes extras. Ainda assim, ela pode trazer:

• mais tempo de cirurgia;
• linfocele, um acúmulo de líquido linfático na pelve que às vezes causa dor ou inchaço e, raramente, precisa ser drenado;
• inchaço nas pernas (linfedema), geralmente leve e passageiro;
• trombose, mais raramente.

Esses riscos são uma das razões para não fazer linfadenectomia quando o benefício esperado é pequeno, como nos tumores de baixo risco.

E se os gânglios tiverem câncer?

Encontrar câncer nos gânglios, o chamado pN1, não significa que não há mais chance de controle. As opções dependem do número de gânglios comprometidos e do PSA depois da cirurgia:

• poucos gânglios e PSA indetectável: acompanhamento de perto com PSA pode ser uma opção;
• mais gânglios ou PSA que não zera: radioterapia da pelve, em geral associada à hormonioterapia;
• situações selecionadas: hormonioterapia, conforme o caso.

Perguntas frequentes

O que é a linfadenectomia?
É a retirada dos gânglios da pelve durante a prostatectomia, para análise.

Todo mundo precisa?
Não. Nos tumores de baixo risco, em geral não é feita.

Limitada ou ampliada?
Quando indicada, prefere-se a ampliada, que avalia mais regiões e encontra mais metástases.

A ampliada melhora a cura?
Não para todos. No estudo da USP, trouxe vantagem nos tumores mais agressivos.

PET-PSMA negativo dispensa a linfadenectomia?
Não quando o risco calculado é relevante, porque o exame pode não ver metástases pequenas.

Quais são os riscos?
Linfocele, inchaço nas pernas e, raramente, trombose. A maioria é leve.

E se os gânglios tiverem câncer?
As opções vão do acompanhamento com PSA à radioterapia com hormonioterapia.

Referências

1. Lestingi JFP, et al. Extended versus limited pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy for intermediate- and high-risk prostate cancer: early oncological outcomes from a randomized phase 3 trial. Eur Urol. 2021.
2. Ruggeri MT, et al. Long-term oncological outcomes of extended versus limited pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy: phase 3 randomized controlled trial. AUA Annual Meeting 2026 (resumo).
3. Touijer KA, et al. Limited versus extended pelvic lymph node dissection for prostate cancer: a randomized clinical trial. Eur Urol Oncol. 2021;4(4):532-539.
4. Pienta KJ, et al. A phase 2/3 prospective multicenter study of the diagnostic accuracy of PSMA PET/CT with 18F-DCFPyL in prostate cancer patients (OSPREY). J Urol. 2021.
5. European Association of Urology. EAU – EANM – ESTRO – ESUR – ISUP – SIOG Guidelines on Prostate Cancer. 2025.

Sobre o autor

Dr. Alexandre Sato é urologista em São Paulo (CRM-SP 146.210 · RQE 61330), com atuação em cirurgia robótica, terapia focal com HIFU e vigilância ativa no câncer de próstata.

Antes de cada prostatectomia, ele calcula o risco de comprometimento dos gânglios com base no PSA, na biópsia, na ressonância e no PET-PSMA, quando indicado. Assim, a linfadenectomia é feita só quando o benefício compensa. Atende na Vila Clementino, em São Paulo.

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