Estenose de uretra ou do colo da bexiga após cirurgia de próstata

Dr. Alexandre Sato 09 Novembro

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Médico Especialista

Resposta rápida: a estenose é um estreitamento causado por cicatriz que pode aparecer meses depois de uma cirurgia de próstata. O sinal típico é o jato que tinha melhorado e volta a ficar fino. É uma complicação pouco frequente:

• estenose de uretra: cerca de 5% a 8% após RTU ou HoLEP;
• contratura do colo da bexiga: cerca de 2% após HoLEP;
• estenose da anastomose: cerca de 5% após a prostatectomia radical.

O diagnóstico é feito com urofluxometria e cistoscopia. O tratamento costuma começar pela uretra, sem cortes. Nos casos que voltam várias vezes, pode ser preciso fazer uma cirurgia de reconstrução.

Três tipos de estreitamento

Saber qual é o tipo é importante, porque o tratamento muda conforme o local.

Por que acontece

• Estenose de uretra: a passagem dos instrumentos e da sonda pode irritar a parede da uretra. Ao cicatrizar, ela pode estreitar.
• Contratura do colo da bexiga: a área tratada no colo da bexiga cicatriza de forma exagerada e se fecha.
• Estenose da anastomose: a cicatriz da costura entre a bexiga e a uretra fica mais grossa do que o esperado.

Alguns fatores aumentam o risco:

• cirurgias mais longas;
• infecção urinária;
• radioterapia prévia;
• tabagismo;
• características individuais de cicatrização.

Quão comum é

Fontes:

• RTU e HoLEP: estudo comparativo com 208 homens (Elsaqa et al., Canadian Urological Association Journal, 2023). A diferença entre RTU e HoLEP não foi estatisticamente significativa.
• Prostatectomia: estudo dinamarquês com 735 homens (Jacobsen et al., Scandinavian Journal of Urology, 2016).

Procedimentos que não retiram tecido, como o UroLift e o Rezum, raramente causam esse tipo de estreitamento.

Quando aparece e quais são os sintomas

Em geral, a estenose aparece nos primeiros meses até cerca de 1 ano depois da cirurgia, quando a cicatrização se completa. Em um estudo alemão, o tempo mediano até o tratamento da contratura do colo foi de cerca de 8 meses.

Os sinais mais comuns são:

• o jato volta a ficar fino ou fraco depois de ter melhorado;
• esforço para urinar e micção demorada;
• sensação de não esvaziar a bexiga;
• infecção urinária;
• retenção urinária, quando não se consegue urinar;
• depois da prostatectomia, jato fraco às vezes acompanhado de perda de urina por transbordamento.

Como é o diagnóstico

1. Urofluxometria: mede a força do jato. A curva tem um formato típico quando há estenose.
2. Resíduo pós-miccional: mostra quanto de urina sobra na bexiga.
3. Uretrocistoscopia: um aparelho fino com câmera mostra o local e o grau do estreitamento.
4. Uretrocistografia miccional e retrógrada: um raio-X com contraste mostra a extensão da estenose da uretra, o que ajuda a planejar o tratamento.

Como se trata

Contratura do colo da bexiga (após RTU ou HoLEP)

• Primeira opção: tratamento endoscópico, pela uretra. Faz-se incisão ou ressecção da cicatriz, com bisturi elétrico ou laser.
• Se voltar: o procedimento pode ser repetido.
• Se voltar várias vezes: faz-se a reconstrução do colo da bexiga, como a plastia em Y-V ou a T-plastia, por via aberta ou robótica.

No estudo alemão com 60 homens, o tratamento endoscópico resolveu cerca de metade dos casos. Os resultados foram melhores quando a contratura demorou mais para aparecer depois da cirurgia original.

Estenose de uretra

• Estenose curta, única e na uretra bulbar (menos de 2 cm): pode ser tratada com dilatação ou uretrotomia interna, um corte por dentro com aparelho endoscópico.
• Estenose longa, na uretra do pênis ou que voltou depois de duas tentativas: a diretriz europeia (EAU) recomenda não insistir em dilatações ou uretrotomias e indicar a uretroplastia. É uma cirurgia de reconstrução, muitas vezes com enxerto de mucosa da boca, com taxas de sucesso em torno de 86% a 88%.
• Balão com medicamento (paclitaxel): opção em casos selecionados de estenose bulbar curta que voltou, quando a uretroplastia não é possível.

Estenose da anastomose (após prostatectomia radical)

• Primeira opção: dilatação ou incisão endoscópica, feita com cuidado para não lesar o mecanismo de continência.
• Estenose completa ou que volta várias vezes: pode ser necessário refazer a anastomose.

Risco de perda de urina

O tratamento do colo da bexiga e da anastomose pode afetar o mecanismo de continência. Esse risco é discutido antes de cada procedimento. Quando a perda de urina persiste, existem tratamentos específicos, como o esfíncter urinário artificial.

Resumo dos tratamentos

Dá para prevenir?

Não existe prevenção garantida, mas alguns cuidados reduzem o risco:

• técnica cirúrgica cuidadosa e tempo cirúrgico adequado;
• uso de instrumentos e sondas de calibre adequado;
• tratamento de infecção urinária antes da cirurgia;
• retirada da sonda no tempo certo;
• não fumar.

O mais importante é reconhecer cedo. Se o jato voltar a piorar nos meses seguintes à cirurgia, procure o urologista.

Perguntas frequentes

O que é a estenose após cirurgia de próstata?
É um estreitamento por cicatriz na uretra, no colo da bexiga ou na anastomose. O sintoma principal é o jato voltar a ficar fino.

É comum?
É pouco frequente: cerca de 5% a 8% de estenose de uretra após RTU ou HoLEP, cerca de 2% de contratura do colo após HoLEP e cerca de 5% de estenose da anastomose após a prostatectomia.

Quando aparece?
Em geral nos primeiros meses até cerca de 1 ano depois da cirurgia.

Como é o diagnóstico?
Com urofluxometria, resíduo, cistoscopia e, quando necessário, uretrografia.

Como se trata a estenose do colo da bexiga?
Primeiro com incisão ou ressecção endoscópica. Nos casos que voltam várias vezes, com reconstrução do colo.

Como se trata a estenose de uretra?
As estenoses curtas, com dilatação ou uretrotomia. As longas ou recidivadas, com uretroplastia.

O tratamento pode causar perda de urina?
Pode, principalmente no colo da bexiga e na anastomose. Esse risco é discutido antes de cada procedimento.

Referências

1. Elsaqa M, et al. The incidence of urethral stricture and bladder neck contracture with transurethral resection vs. holmium laser enucleation of prostate: a matched, dual-center study. Can Urol Assoc J. 2023;17(1):E35-E38.
2. Jacobsen A, et al. Anastomotic complications after robot-assisted laparoscopic and open radical prostatectomy. Scand J Urol. 2016;50(4):274-279.
3. Contemporary outcomes after transurethral procedures for bladder neck contracture following endoscopic treatment of benign prostatic hyperplasia. J Clin Med. 2021;10(13):2884.
4. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urethral Strictures. 2024.

Sobre o autor

Dr. Alexandre Sato é urologista em São Paulo (CRM-SP 146.210 · RQE 61330). Dedica-se às doenças da próstata, com atuação em HoLEP, UroLift e Rezum para a próstata aumentada e em cirurgia robótica e HIFU para o câncer de próstata.

Ele acompanha os pacientes depois da cirurgia para identificar cedo complicações como a estenose e indicar o tratamento adequado. Atende na Vila Clementino, em São Paulo.

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