Prostatectomia robótica depois de HoLEP ou RTU: muda alguma coisa?

Dr. Alexandre Sato 11 Novembro

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Médico Especialista

Resposta rápida: muda, mas não impede. A prostatectomia robótica depois de RTU ou HoLEP continua sendo uma opção curativa, com controle do câncer semelhante ao de quem nunca operou a próstata. O que muda:

• a cirurgia fica mais exigente, porque há cicatriz no colo da bexiga;
• costuma ser preciso reconstruir o colo da bexiga com mais frequência;
• a continência e a ereção podem demorar mais ou ficar um pouco piores.

Depois de UroLift ou Rezum, a cirurgia também é possível, com alguns cuidados técnicos. A experiência do cirurgião com os dois tipos de procedimento faz diferença.

Por que a cirurgia anterior muda a prostatectomia

A RTU e o HoLEP retiram o tecido que obstrui a uretra. Para isso, trabalham justamente no colo da bexiga, a região onde a bexiga encontra a próstata.

Na prostatectomia, o cirurgião precisa separar a próstata da bexiga nesse mesmo ponto e depois costurar a bexiga à uretra. Depois de uma cirurgia prévia:

• o colo da bexiga pode estar mais largo, irregular ou com cicatriz;
• os planos entre os tecidos ficam menos nítidos, por causa da inflamação e da fibrose;
• os orifícios dos ureteres, os canais que trazem a urina dos rins, podem ficar mais próximos da área de trabalho.

O que mostram os estudos

RTU prévia: três meta-análises

As três meta-análises concordam que a cirurgia é mais longa e exige mais reconstrução do colo da bexiga. Elas divergem sobre continência e ereção: uma não encontrou diferença a longo prazo, e as outras mostraram resultados piores. O controle do câncer foi semelhante quando avaliado.

HoLEP prévio

Um estudo do grupo europeu de jovens urologistas (EAU-YAU) comparou homens operados com e sem HoLEP prévio:

• margens positivas semelhantes: 14% contra 19%;
• controle do PSA em 6 anos semelhante: 86% contra 75%;
• continência menor: 65% sem absorventes, contra 79%;
• ereção sem diferença significativa.

UroLift e Rezum prévios

• UroLift: os implantes têm partes metálicas que ficam no colo da bexiga e na próstata. Durante a cirurgia, eles precisam ser localizados e retirados, sem usar energia elétrica sobre eles. A corrente pode se propagar pelo metal e lesar os ureteres ou os nervos da ereção. Um vídeo técnico de um grupo de cirurgia robótica publicado no International Brazilian Journal of Urology (2023) descreve esses passos.
• Rezum: o vapor pode deixar mais fibrose ao redor da próstata. Os relatos publicados mostram que a cirurgia é viável, mas a experiência ainda se limita a casos isolados.

Resumo: o que muda conforme a cirurgia anterior

Quanto tempo esperar

Não existe um prazo único definido nos estudos. Na prática:

• aguarda-se a cicatrização e a redução da inflamação, em geral por algumas semanas a meses;
• em tumores de alto risco, não se deve adiar demais o tratamento;
• o intervalo é definido caso a caso, conforme o risco do tumor e a recuperação da cirurgia anterior.

Cirurgia ou radioterapia?

Ter feito RTU ou HoLEP não obriga a escolher a cirurgia, nem a evitá-la:

• Prostatectomia robótica: retira a próstata e permite o estudo completo do tumor e, quando indicado, dos gânglios.
• Radioterapia externa: também é curativa. Estudos iniciais depois do HoLEP mostraram baixa toxicidade urinária.
• Vigilância ativa: para tumores de baixo risco, incluindo muitos casos de câncer descoberto no tecido da RTU ou do HoLEP.

A escolha depende do risco do tumor, da idade e da saúde, da função urinária atual e das preferências do paciente.

O que ajuda a ter o melhor resultado

• cirurgião com experiência em cirurgia robótica e em cirurgias da próstata aumentada;
• planejamento com ressonância e, quando indicado, PET-PSMA;
• fisioterapia do assoalho pélvico antes e depois da cirurgia, para ajudar na continência;
• expectativas realistas sobre o tempo de recuperação da continência e da ereção.

Perguntas frequentes

Quem já fez RTU ou HoLEP pode fazer prostatectomia robótica?
Sim. A cirurgia é viável e curativa, embora mais exigente.

O que muda na cirurgia?
Ela é um pouco mais longa e exige mais reconstrução do colo da bexiga. Algumas análises mostraram margens positivas um pouco mais frequentes.

A continência e a ereção ficam piores?
Podem demorar mais ou ficar um pouco piores. Os estudos divergem.

O controle do câncer fica pior?
Na maioria dos estudos, a recorrência do PSA foi semelhante.

Quanto tempo esperar?
Não há um prazo único. Em geral, algumas semanas a meses, definidos caso a caso.

E quem fez UroLift ou Rezum?
A cirurgia também é possível. Depois do UroLift, os implantes precisam ser retirados com cuidado. Depois do Rezum, pode haver mais fibrose.

Radioterapia é uma alternativa?
Sim. A escolha depende do tumor, da saúde e das preferências do paciente.

Referências

1. Li H, et al. Meta-análise da prostatectomia radical após RTU prévia (15 estudos, 6.840 pacientes). Transl Androl Urol. 2019;8(6):712-727.
2. Liu Y, et al. Does previous transurethral resection of the prostate affect the outcomes in robotic assisted radical prostatectomy? J Robot Surg. 2023;17(4):1271-1285.
3. Gu L, et al. Revisão sistemática e meta-análise da prostatectomia robótica após RTU prévia. J Robot Surg. 2023.
4. Kretschmer A, et al.; EAU-YAU Prostate Cancer Working Party. Initial experience with radical prostatectomy following holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP).
5. Moschovas MC, et al. Technical and anatomical challenges to approach robotic-assisted radical prostatectomy in patients with UroLift. Int Braz J Urol. 2023;49(3):391-392.
6. Cerović K, Hawlina S. Prostatectomia radical após Rezum: relato de caso e revisão da literatura. Life (Basel). 2026;16(2):362.

Sobre o autor

Dr. Alexandre Sato é urologista em São Paulo (CRM-SP 146.210 · RQE 61330). Atua nas duas frentes deste tema: a cirurgia robótica do câncer de próstata e os tratamentos da próstata aumentada (HoLEP, UroLift e Rezum).

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