Vigilância ativa no câncer de próstata: quem pode, como é o acompanhamento e quando sair dela

Dr. Alexandre Sato 23 Outubro

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Médico Especialista

Por Dr. Alexandre Sato — Urologista | CRM-SP 146.210 · RQE 61330 · 
Conteúdo educativo, não substitui a consulta médica. Faz parte do guia completo sobre câncer de próstata.

A resposta curta: vigilância ativa é acompanhar de perto um câncer de próstata de baixo risco, com PSA, ressonância e biópsias periódicas, e tratar somente se ele der sinais de progressão. É a conduta recomendada pelas diretrizes nacionais e internacionais para a maioria dos tumores ISUP 1 (Gleason 3+3) e uma opção para alguns ISUP 2 (Gleason 3+4) de pouco volume. Não é “deixar para lá”: é um plano com regras claras, que poupa muitos homens dos efeitos colaterais da cirurgia ou da radioterapia sem perder a chance de cura.

O que é vigilância ativa (e o que ela não é)

Muitos homens se assustam ao ouvir que o médico não vai operar um câncer. A confusão vem de duas condutas com nomes parecidos e objetivos diferentes:

Este artigo trata da vigilância ativa.

Por que não tratar logo?

O câncer de próstata de baixo grau costuma crescer muito devagar. Grande parte desses tumores nunca chegaria a ameaçar a vida do homem, mesmo sem tratamento. Ao mesmo tempo, a cirurgia e a radioterapia têm efeitos colaterais reais: perda de urina, disfunção erétil, perda da ejaculação e, no caso da radioterapia, sintomas intestinais e urinários tardios.

Tratar imediatamente todos os tumores de baixo risco significa expor muitos homens a esses efeitos para beneficiar poucos. A vigilância ativa inverte a lógica: acompanha todos de perto e trata quem realmente precisa.

O que os estudos mostram

O estudo britânico ProtecT acompanhou por 15 anos mais de 1.600 homens com câncer de próstata localizado, sorteados entre monitoramento, cirurgia e radioterapia. Os principais resultados:

• A mortalidade pelo câncer foi baixa e semelhante nos três grupos, em torno de 3% em 15 anos.
• O grupo monitorado teve mais progressão e mais metástases do que os grupos tratados (cerca de 9% contra 5%).
• Os efeitos colaterais urinários e sexuais foram maiores nos grupos tratados, sobretudo nos primeiros anos.

Esses números precisam de contexto. O monitoramento do ProtecT era mais simples que a vigilância ativa atual: baseava-se principalmente no PSA, sem ressonância de rotina, e incluiu homens com tumores de risco intermediário que hoje não seriam colocados em vigilância. A vigilância ativa moderna seleciona melhor os pacientes e detecta a progressão mais cedo.

Grandes coortes que seguem protocolos modernos, como as da Johns Hopkins (EUA) e o projeto internacional PRIAS, mostram taxas muito baixas de metástase e de morte pelo câncer entre homens bem selecionados.

Quem pode fazer vigilância ativa

A decisão combina as características do tumor, o resultado da ressonância e o perfil do paciente.

Características do tumor

Sinais que pedem cautela ou contraindicam

• Padrão cribriforme ou carcinoma intraductal na biópsia: subtipos com comportamento mais agressivo, mesmo em grau baixo.
• Densidade do PSA alta (acima de 0,15 a 0,20 ng/mL/cm³): sugere tumor maior do que a biópsia mostrou.
• Lesão extensa ou PI-RADS 5 na ressonância que não corresponde ao grau da biópsia.
• Mutação genética herdada, especialmente BRCA2: esses tumores tendem a progredir mais, e a vigilância, quando considerada, exige critério ainda mais rigoroso.

Características do paciente

• Disposição para seguir um calendário de exames por anos
• Expectativa de vida e saúde geral
• Preferências pessoais: alguns homens se sentem tranquilos acompanhando; outros preferem tratar

O papel da ressonância

A ressonância multiparamétrica mudou a vigilância ativa. Ela ajuda a:

1. Confirmar se o paciente é bom candidato: uma lesão grande ou muito suspeita que a biópsia não amostrou bem pode indicar tumor de grau maior.
2. Guiar a biópsia confirmatória para as áreas suspeitas.
3. Acompanhar ao longo do tempo: se a imagem permanecer estável, aumenta a segurança; se uma lesão crescer ou surgir, indica nova biópsia.

Exames complementares

Em casos de dúvida, outros recursos podem ajudar a decidir:

• Testes genômicos do tecido do tumor (como Decipher, Oncotype DX Prostate e Prolaris), que estimam a agressividade biológica. A disponibilidade e a cobertura no Brasil são limitadas, e o uso é individualizado.
• Teste genético germinativo, para homens com histórico familiar de câncer de próstata, mama, ovário ou pâncreas, ou diagnóstico em idade jovem.

Como é o acompanhamento

Os protocolos variam entre serviços, mas um esquema típico é:

Com o passar dos anos e resultados estáveis, os intervalos podem ser ampliados.

Por que a biópsia confirmatória é tão importante

A biópsia retira pequenas amostras da próstata, e pode não alcançar a área mais agressiva do tumor. Em uma parte dos homens classificados como ISUP 1 na primeira biópsia, a biópsia confirmatória encontra áreas de grau maior. Por isso, ela é feita cedo, idealmente direcionada pela ressonância e, de preferência, pela via transperineal, que tem menor risco de infecção. Veja: biópsia transperineal x transretal.

Quando sair da vigilância e tratar

A vigilância é interrompida quando o tumor dá sinais de que deixou de ser de baixo risco, ou quando o paciente prefere tratar.

Sinais na biópsia

• Aumento do grau: de ISUP 1 para ISUP 2 com volume relevante, ou ISUP 3 ou mais
• Aumento do número de fragmentos positivos ou da extensão do tumor
• Aparecimento de padrão cribriforme ou carcinoma intraductal

Sinais na ressonância

• Lesão nova ou crescimento de uma lesão já conhecida
• Sinais de que o tumor se aproxima ou ultrapassa a cápsula da próstata

Sinais no PSA

• Subida rápida e sustentada, que leva a nova ressonância e biópsia. O PSA isoladamente raramente é o único motivo para tratar.

Preferência do paciente

• Ansiedade, mudança de prioridades ou dificuldade de manter o calendário de exames também são motivos legítimos.

Sair da vigilância não significa que ela falhou: o objetivo é tratar no momento em que o tumor mostra que precisa. Nos pacientes bem selecionados e acompanhados, os resultados do tratamento feito nesse momento são semelhantes aos do tratamento imediato.

As opções quando chega a hora de tratar

• Prostatectomia radical robótica, com preservação de nervos quando possível
• Radioterapia
• Terapia focal com HIFU, para tumores bem localizados e selecionados

Veja a comparação em câncer de próstata localizado: cirurgia, radioterapia ou terapia focal? e em terapia focal x vigilância ativa.

Ansiedade: como conviver com o diagnóstico

Saber que há um câncer na próstata e não tratá-lo de imediato pode gerar angústia, e essa preocupação deve ser conversada abertamente. O que costuma ajudar:

• Entender os números do seu caso: grupo de risco, volume do tumor, densidade do PSA e o que cada um significa.
• Ter um calendário claro, com datas dos próximos exames definidas na consulta.
• Envolver a parceira ou parceiro e a família nas consultas.
• Lembrar que a decisão pode ser revista a qualquer momento.

Para a maioria dos homens, a ansiedade diminui com o tempo e com os exames estáveis. Para quem não se sente bem acompanhando, tratar é uma escolha válida.

O que você pode fazer durante a vigilância

• Manter o calendário de exames, sem atrasos: é o que garante a segurança da estratégia.
• Controlar o peso e fazer atividade física regular: a obesidade está associada a tumores mais agressivos.
• Parar de fumar.
• Manter uma alimentação equilibrada, rica em vegetais e pobre em ultraprocessados. Não há dieta ou suplemento comprovado que “trate” o câncer de próstata.
• Avisar o urologista antes de iniciar finasterida ou dutasterida, que reduzem o PSA pela metade e mudam a interpretação dos exames.
• Evitar ejaculação e exercício intenso, como bicicleta, nas 48 horas antes do PSA.

Perguntas frequentes

Vigilância ativa é o mesmo que não fazer nada?
Não. É um acompanhamento programado, com exames periódicos e critérios claros para tratar. A conduta expectante, essa sim com exames mínimos, é indicada para outro perfil de paciente.

Gleason 6 é câncer de verdade?
É classificado como câncer, mas tem comportamento muito pouco agressivo e raramente se espalha. Por isso a vigilância ativa é a conduta preferencial na maioria dos casos.

O câncer pode se espalhar durante a vigilância?
É raro quando o paciente é bem selecionado e segue o calendário. O acompanhamento existe justamente para detectar mudanças antes que o tumor saia da próstata.

Quantos homens acabam precisando tratar?
Uma parte importante, ao longo de anos, geralmente por aumento do grau na biópsia. Muitos, porém, passam a vida sem precisar de tratamento.

Se eu precisar tratar depois, a chance de cura diminui?
Nos pacientes bem selecionados e acompanhados, os resultados do tratamento feito depois são semelhantes aos do tratamento imediato.

Posso fazer vigilância ativa com Gleason 3+4 (ISUP 2)?
Em casos selecionados, com pouco componente de grau 4, pouco volume de tumor, PSA baixo e ressonância favorável. A decisão é individual.

Quantas biópsias vou precisar fazer?
Em geral, uma biópsia confirmatória no primeiro ano e depois novas biópsias a cada 2 a 3 anos, ou quando a ressonância ou o PSA mudarem. A ressonância ajuda a evitar biópsias desnecessárias.

Até quando dura a vigilância ativa?
Enquanto o tumor permanecer de baixo risco e o paciente quiser seguir. Em homens mais velhos, com o tempo, a estratégia pode migrar para uma conduta expectante.

Posso fazer vigilância ativa sendo jovem?
Pode, se o tumor for de baixo risco. O acompanhamento será mais longo e exige disciplina. Em homens jovens, o teste genético ganha importância.

Posso tomar algum remédio ou suplemento para o tumor não crescer?
Não há medicamento ou suplemento com eficácia comprovada para isso. Hábitos saudáveis fazem bem à saúde geral e devem ser mantidos.

Referências

1. Hamdy FC, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2023 (estudo ProtecT).
2. EAU. Guidelines on Prostate Cancer, edição vigente: vigilância ativa.
3. Eastham JA, et al. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline. J Urol. 2022 (atualização 2023).
4. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Diretrizes de tratamentos oncológicos — Próstata: doença localizada, 2025.
5. Tosoian JJ, et al. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2015 (coorte Johns Hopkins).
6. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).

Sobre o Dr. Alexandre Sato

Urologista em São Paulo dedicado à urologia oncológica e à cirurgia robótica da próstata. Formado na Santa Casa de São Paulo, com fellowship em Urologia Oncológica e Cirurgia Robótica na Duke University (EUA). Realiza o acompanhamento de vigilância ativa e, quando indicado, a prostatectomia robótica e a terapia focal com HIFU. CRM-SP 146.210 · RQE 61330

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